O câncer de mama é o tipo de câncer mais frequente
entre as mulheres em todo o mundo, respondendo por quase 25% de todas as
neoplasias femininas. É também a principal causa de mortalidade por
câncer entre as mulheres (WHO, 2007; IARC, 2010). Estima-se que no ano
de 2012 serão diagnosticados mundialmente 1,4 milhões de novos casos e
que ocorrerão aproximadamente 500.000 mortes em decorrência da doença
(WHO, 2012). No Brasil o cenário é semelhante, sendo esperados para 2012
mais de 52.000 novos casos e cerca de 12.000 óbitos pela doença (INCA,
2012).
Felizmente, as taxas de mortalidade por câncer de mama têm
diminuído desde 1990. Acredita-se que essas quedas são resultado da
detecção precoce e do tratamento mais adequado (WHO, 2012). A detecção
precoce pode ser alcançada pelo diagnóstico em mulheres com sintomas
iniciais ou por exames de rastreamento periódicos em mulheres
assintomáticas, identificando anormalidades sugestivas de neoplasia.
O método mais eficaz para a detecção da doença em estágios
iniciais, antes mesmo de se tornar palpável, é a mamografia de
rastreamento. A eficácia do rastreamento mamográfico estratégico foi
comprovada pela redução da mortalidade por câncer de mama em 20 a 30% em
mulheres acima de 50 anos de idade em países desenvolvidos e com
cobertura de rastreio superior a 70% (IARC, 2008).
O exame mamográfico foi criado pelo médico radiologista francês
Charles Gros em meados da década de 1960. Trata-se de uma radiografia
específica das mamas. A imagem é obtida através da captação dos raios-X
que atravessam o tecido mamário comprimido entre duas placas a fim de
diminuir a sobreposição das estruturas e aproximá-las do filme detector.
A imagem produzida é definitiva, e sua qualidade depende das condições
técnicas durante a execução do exame. A partir da década de 1970 o exame
foi revolucionado pela associação de filmes de alta definição com um
écran intensificador de imagem, permitido então um processamento mais
rápido e a diminuição da dose de radiação necessária para a obtenção da
imagem. Ainda assim, uma em cada dez mulheres precisa repetir o exame
para obter imagens complementares ou melhoradas.
Em janeiro de 2000 foi aprovado nos EUA o primeiro sistema
mamográfico digital. Neste, os componentes detectores de radiação
transmitem impulsos elétricos a um computador que projeta a imagem
diretamente para um monitor. Exceto pela diferença de captação da
imagem, ambos os métodos são semelhantes.
O posicionamento da paciente e a compressão das mamas são
idênticos. A metodologia digitalizada oferece algumas vantagens que
parecem evidentes:
- Processamento eletrônico mais rápido
- Imagens em forma de arquivos digitais
- Menor exposição à radiação (menor radiação absoluta e menor necessidade complementação de imagens)
Na mamografia convencional, o filme leva cerca de três minutos para
ser revelado e, no caso de a imagem não ficar nítida, é preciso repetir
o exame com a paciente posicionada novamente, o que ocorre em 10% dos
casos. A imagem digital é processada em apenas cinco segundos e é
possível melhorá-la no próprio monitor – ampliando-a ou alterando o
contraste - sem depender da presença da mulher que se submete ao exame.
Além disso, é possível aplicar softwares que auxiliam na interpretação
das imagens, permitindo um diagnóstico mais rápido e preciso. Por serem
imagens eletrônicas, os exames digitais podem ser armazenados ou
transmitidos com mais facilidade. A mamografia digital expõe a paciente a
3/4 da dose de radiação da mamografia convencional. Mas é importante
salientar, que a dose necessária para a execução da mamografia
convencional já é pequena e não representa efeito deletério para a
paciente.
Logo que surgiu o método digital foram iniciados estudos clínicos
com a finalidade de comparar não só a comodidade tecnológica, mas também
a acurácia diagnóstica de ambos os métodos. Os estudos publicados não
mostraram diferença significativa na taxa de detecção de câncer de mama
entre a mamografia digital e a mamografia convencional. Porém, eram
estudos de poder estatístico limitado.
Em setembro de 2005 foram publicados os resultados preliminares de
um grande ensaio clínico, iniciado em 2001, desenhado especificamente
para medir possíveis diferenças discretas da acurácia diagnóstica da
mamografia digital e convencional - o DMIST (Digital Mammographic
Imaging Screening Trial). O estudo, conduzido pelo Instituto Nacional do
Câncer dos Estados Unidos, com um investimento de aproximadamente US$26
milhões, comparou sistematicamente ambos os métodos aplicados em 49.500
mulheres assintomáticas nos EUA e Canadá.
O estudo DMIST indicou que o rastreamento mamográfico digital
detecta ao menos o mesmo número de cânceres que a mamografia
convencional na mesma população. Ambos os métodos apresentaram
sensibilidade de 70% no geral de mulheres estudadas. Não foi evidenciado
qualquer benefício da mamografia digital na diminuição da taxa de
resultados falso-positivos, como havia sido sugerido por estudos
anteriores.
Entretanto, o estudo evidenciou um desempenho significativamente
melhor da mamografia digital no rastreamento em três subgrupos
distintos:
- Mulheres abaixo de 50 anos
- Mulheres de qualquer idade na pré-menopausa ou perimenopausa
- Mulheres de qualquer idade com mamas densas ou heterogeneamente densas
Nestes três subgrupos, a mamografia convencional alcança uma
sensibilidade de apenas 55%, enquanto a sensibilidade da mamografia
digital permanece em 70%. Foi também detectada uma tendência, sem
significância estatística, do melhor desempenho da mamografia
convencional em mulheres acima de 65 anos e mamas liposubstituídas. Não
foi detectado benefício aparente do emprego da mamografia digital em
mulheres acima de 50 anos, que não possuem mamas densas ou
heterogeneamente densas ou em mulheres na pós-menopausa. Ainda não é
possível afirmar se a diferença da sensibilidade da mamografia digital
nos três subgrupos destacados implicará em uma redução ainda maior da
mortalidade por câncer de mama através do rastreamento periódico, mas é
provável que número de vidas salvas seja maior.
Atualmente, um dos principais obstáculos para a adoção do método
digital é o seu custo elevado. Equipamentos digitais custam
aproximadamente quatro vezes mais que mamógrafos convencionais e o preço
de cada exame é 1,5 a 4 vezes superior.
A mamografia de rastreamento periódico certamente é uma das
ferramentas principais na detecção precoce do câncer de mama, mas é
preciso conhecer as limitações do método. Nem sempre a imagem é nítida o
suficiente para mostrar as lesões. Estudos sugerem que 10% a 20% dos
cânceres de mama detectados pelo auto-exame ou exame físico não são
visíveis mamograficamente. No estudo DMIST nenhum dos dois métodos foi
capaz de identificar todos os cânceres de mama na população estudada. É
importante salientar que mulheres que apresentarem nódulos, alterações
mamárias ou outros sintomas, mesmo após um rastreamento mamográfico
normal, devem consultar um médico especialista.
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